Inschrijfformulier

Verwezen? Schrijf je (kind) direct in

Wanneer je door het sociaal team, de huisarts, GGD-arts, een gecertificeerde instelling of een medisch specialist naar de praktijk verwezen bent, kun je jezelf of je kind direct inschrijven door het invullen van onderstaande vragen. De aanmelding en verwijzing worden door ons beoordeeld en je ontvangt via beveiligde zorgmail een vragenlijst over de actuele klachten.

Is de aanmelding passend bij ons aanbod? Dan zetten we je (kind) op de wachtlijst.

Hebben we twijfels of past een andere aanbieder beter? Dan nemen we contact met je op en denken we mee.

• Naam kind
• Leeftijd
• Naam ouder
• Mailadres
• Verwijzing aanwezig van (huisarts / sociaal team / GGD-arts / gecertificeerde instelling / medisch specialist / overig, namelijk..)
• Bijzonderheden (let op: vermeld hier geen persoonlijke informatie. Deze vragen we later op via de beveiligde mail)